* Feltet skal udfyldes

Fraflytter:

Forbruger nr:

Evt. måler nr:

Fraflytters navn:*

Ejendom / adresse:*

Postnr og By:*

Telefon/mobil:*

Email:*

Bankreg. og kontonummer:*

Tilflytter:

Tilflytters navn:*

Tilflytter er:

Ejer
Lejer

Tilflytters telefon/mobil:*

Tilflytter's e-mail:*

Aflæsningsdato:*

Målerstand:

Bemærkning: